Oggetto: Centri di riabilitazione ex art. 26 l. 833/78 - Criteri di erogazione delle rette.
Allegati n...........................
ASSESSORATO REGIONALE DELLA
SANITA'
Dipartimento regionale Fondo Sanitario
Assistenza Sanitaria ed Ospedaliera
Igiene Pubblica
PALERMO
1 - Con nota dell'Area affari generali di codesto Dipartimento n. 5097 del 5 luglio 2005 è stata posta allo Scrivente la seguente questione.
I Centri di riabilitazione preaccreditati con l'Azienda USL di xxxxx hanno lamentato il mancato pagamento da parte dell'Azienda delle assenze relative alle prestazioni ambulatoriali, invocando l'applicazione dell'art. 15 della l.r. 16/86. Gli stessi hanno manifestato il disagio della mancata corresponsione delle rette con il sistema delle anticipazioni previste dall'art. 22 della l.r. 68/81. A tali doglianze l'Azienda USL interessata ha replicato affermando il superamento delle suddette disposizioni regionali a seguito delle modifiche intervenute nella riforma del Servizio sanitario nazionale nonché con riferimento allo schema di convenzione tra le UU.SS.LL. e le strutture riabilitative diramato con circolare di codesto Assessorato n. 747 del 29/4/94.
Ritiene codesto Dipartimento che i principi della sopravvenuta normativa statale non ostano all'applicabilità delle suindicate norme regionali.
2 - Contrariamente a quanto affermato dalla AUSL interessata, va preliminarmente chiarito che né l'art. 26 della l. 833/78 né le leggi regionali attuative dello stesso possono considerarsi superati dalla sopravvenuta normativa statale.
Premesso che la riabilitazione si configura come un'area dell'assistenza sanitaria avente particolari peculiarità derivanti dalla commistione della componente sanitaria con quella sociale, si ritiene che le contestate norme regionali ( art. 22 l.r. 68/81 e art. 15 l.r. 16/86 ), disciplinando - per quanto qui interessa - modalità di regolazione dei rapporti con gli istituti convenzionati, non confligga con l'attuale assetto di competenze delineato dal novellato titolo V della Costituzione.
Infatti il nuovo testo dell'art. 117 della Costituzione, quale risulta a seguito della legge di revisione costituzionale n. 3 del 2001, elenca le materie riservate alla competenza esclusiva dello Stato e quelle attribuite alla legislazione concorrente statale e regionale, mentre riserva alla potestà legislativa regionale ogni altra materia non indicata nominativamente. Tra le materie oggetto di legislazione concorrente ( da esercitarsi secondo i principi fondamentali della legislazione statale ) è indicata la tutela della salute e non più l'"assistenza sanitaria ed ospedaliera" secondo la dizione usata prima della revisione costituzionale. Tale diversità di espressione potrebbe, secondo parte della dottrina, portare a distinguere, nell'ambito sanitario, i profili generali della tutela della salute dall'aspetto organizzativo e gestionale proprio dell'assistenza sanitaria ed ospedaliera. Secondo questo itinerario interpretativo tutti gli aspetti organizzativi e gestionali della sanità sarebbero interamente rimessi alla piena potestà legislativa delle Regioni. Vero è che per il principio di continuità dell'ordinamento "non viene meno l'efficacia della normativa preesistente, conforme al quadro costituzionale in vigore all'epoca della sua emanazione"( Corte Cost. sent. 376 del 2002 ) ma le nuove norme costituzionali che modificano le competenze dello Stato e della Regione consentono un diverso intervento legislativo regionale. Nel presupposto dell'esistenza giuridica delle norme regionali in questione e nella constatazione che il legislatore regionale non ha ritenuto di innovare alle stesse con riferimento alla nuova potestà spettante, si ritiene che sia stata confermata la loro validità.
Diversamente argomentando, ossia facendo rientrare la materia in oggetto nella potestà concorrente, non sembra che le disposizioni regionali in parola violino i principi fondamentali fissati dalla legislazione nazionale. Il principio, infatti, che il finanziamento delle strutture deve avvenire secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali e determinato in base alle funzioni assistenziali ed attività svolte ( art. 8 sexies d. lgs. 502/92), viene rispettato nella considerazione che nulla viene pagato alle strutture interessate se non le prestazioni effettivamente rese (seppur con le modalità indicate nelle contestate disposizioni ). Così la previsione del rimborso delle assenze di cui all'art. 15 l.r. 16/86 va letta con riferimento al" progetto riabilitativo" su cui va basato l'intervento riabilitativo ambulatoriale. Come chiarito nel D. A. 27 giugno 2002 recante "Disposizioni relative all'erogazione di alcune prestazioni in attuazione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria" (GURS n. 31 del 5/7/02) in esecuzione dell'art. 123 l.r. 2/2002, l'attività ambulatoriale di medicina fisica e riabilitazione (all. 4) va strutturata a progetto e non più a prestazione; a trattamento riabilitativo ultimato va effettuata da parte del medico responsabile la valutazione fisiatrica finale del percorso terapeutico. Si ritiene, pertanto, che nella valutazione del suddetto percorso vadano considerate eventuali assenze dell'assistito come determinanti il mancato raggiungimento dell'obbiettivo. Va inoltre rilevato come nell'espletamento della prestazione va compresa la messa a disposizione da parte dell'istituto erogante dei necessari mezzi materiali e personali .
Con riferimento all'art. 22 l.r. 68/81, il principio sopra indicato del finanziamento in base alle funzioni svolte viene sicuramente rispettato, presupponendo l'anticipazione una verifica ( a posteriori) dell'attività retribuibile. La norma in discorso dispone solo in ordine alle relative modalità di applicazione.
Ciò premesso, va evidenziata la previsione della stipulazione di accordi contrattuali ( art. 8 quinquies d.lgs 502 cit. ) con le strutture accreditate quale elemento necessario per l'esercizio di attività sanitarie per conto o a carico del Servizio sanitario nazionale e come presupposto per corrispondere la remunerazione delle prestazioni; con l'accordo /contratto si definiscono le modalità per l'attuazione del rapporto tra il soggetto pubblico acquirente e pagatore delle prestazioni e le strutture pubbliche o private che erogano le stesse prestazioni sanitarie. Sarebbe, pertanto, opportuno che in quella sede venissero ordinati i criteri in parola nel contemperamento dei diversi concorrenti interessi.
Affermata, quindi, la vigenza delle suindicate norme regionali, non può comunque sottacersi l'esigenza di un riordino normativo della materia nella considerazione che il d. lgs. 502/92 e successive modifiche, ha comportato il realizzarsi di un'ampia riforma caratterizzata dall'introduzione di elementi di aziendalità nell'organizzazione e nella gestione delle strutture pubbliche; gestione improntata a criteri di economicità e di razionalizzazione della spesa. Elementi, questi, che ,pur non comportando l'abrogazione delle norme in discorso, farebbero propendere per una differente regolamentazione della materia.
3 - A' termini dell'art. 15 del regolamento approvato con D.P.Reg. 16 giugno 1998, n. 12, lo Scrivente acconsente alla diffusione del presente parere in relazione ad eventuali domande di accesso inerenti il medesimo.
Codesta Amministrazione vorrà comunicare, entro novanta giorni dalla ricezione, l'eventuale possibilità che il parere stesso inerisca una lite, ovvero se intende differirne la pubblicazione sino all'adozione di eventuali provvedimenti amministrativi. Decorso tale termine senza alcuna comunicazione in tal senso si consentirà la diffusione sulla banca dati "FONS", giusta delibera di Giunta regionale n. 229 dell'8 luglio 1998.
