GURS Parte I n. 48 del 2004

PALERMO - VENERDÌ 12 NOVEMBRE 2004 - N. 48

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DECRETI ASSESSORIALI
ASSESSORATO DELLA SANITA'

DECRETO 29 ottobre 2004.
Zone carenti di assistenza primaria al 1° marzo 2004.

IL DIRIGENTE GENERALE DEL DIPARTIMENTO REGIONALE FONDO SANITARIO, ASSISTENZA SANITARIA ED OSPEDALIERA - IGIENE PUBBLICA
Visto lo Statuto della Regione;
Vista la legge istitutiva del servizio sanitario nazionale n. 833 del 23 dicembre 1978;
Visto il decreto legislativo n. 502/92, come modificato dal decreto legislativo n. 517/93, ed ulteriormente modificato ed integrato dal decreto legislativo n. 229/99;
Visto l'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, reso esecutivo con D.P.R. n. 270/00, pubblicato nella Gazzetta Uffi ciale della Repubblica italiana del 2 ottobre 2000 ed, in particolare, l'art. 20 che stabilisce i criteri per la coper tura degli ambiti carenti di assistenza primaria;
Visto il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445;
Visto il decreto n. 3274 del 15 aprile 2004 (Gazzetta Uffi ciale della Regione siciliana n. 18 del 23 aprile 2004) e successive modificazioni ed integrazioni, con il quale è stata approvata la graduatoria regionale definitiva di medicina generale valevole per l'anno 2004;
Preso atto delle comunicazioni pervenute da parte delle Aziende UU.SS.LL. della Regione relativamente alle carenze di assistenza primaria individuate nei rispettivi ambiti territoriali, alla data del 1° marzo 2004;
Visto l'art. 25, comma 7, del D.P.R. n. 270/00, ai sensi del quale ai medici che fruiscono della norma di cui all'art. 1, comma 16, del decreto legge n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93, è consentita la reiscrizione negli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria nell'ambito territoriale di provenienza (ambito nel quale erano convenzionati al momento dell'esercizio del l'opzione di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91), alle condizioni e nei limiti previsti dal l'or ganizzazione sanitaria, così come disposto dall'art. 19 del D.P.R. n. 270/00;
Vista la norma finale n. 5 del D.P.R. n. 270/00, ai sensi della quale il conferimento delle carenze di assistenza primaria rilevate nell'anno 2004 avviene nella misura del 67% a favore dei medici in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale di cui all'art. 1, comma 2, ed all'art. 2, comma 2, del decreto legislativo n. 256/91 e delle corrispondenti norme di cui al decreto legislativo n. 368/99, e nella misura del 33% a favore dei medici in possesso del titolo equipollente;
Visto l'art. 3, comma 8, del D.P.R. n. 270/00, ai sensi del quale gli aspiranti all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti possono concorrere esclusivamente per una delle riserve di assegnazione;
Vista la norma finale n. 6 del D.P.R. n. 270/00, ai sensi della quale ai medici inseriti nella graduatoria regionale di medicina generale, i quali abbiano conseguito l'attestato di formazione specifica in medicina generale dopo la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inserimento nella graduatoria regionale, è consentito, previa presentazione del titolo unitamente alla domanda, partecipare all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti nell'ambito della riserva di assegnazione prevista dall'art. 3, comma 6, lett. a), del medesimo D.P.R. n. 270/00, con l'attribuzione del relativo punteggio;

Decreta:

Art. 1
Le zone carenti di assistenza primaria, accertate al 1° marzo 2004 e delle quali con il presente decreto si dispone la pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana, sono quelle indicate nell'elenco allegato al presente decreto.

Art. 2
Possono concorrere al conferimento degli incarichi sopra elencati, secondo il seguente ordine di priorità:
a) i medici che fruiscono della norma di cui all'art. 1, comma 16, del decreto legge n. 324/93, convertito nella legge n. 423/93 limitatamente all'ambito territoriale di provenienza, ovvero all'ambito nel quale erano convenzionati al momento dell'esercizio dell'opzione di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91;
b) i medici che risultino già iscritti in uno degli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria della Regione siciliana e quelli già inseriti in un elenco di assistenza primaria di altra regione, ancorché non abbiano fatto domanda di inserimento nella graduatoria regionale, a condizione che risultino iscritti, rispettivamente, da almeno due anni e da almeno quattro anni nell'elenco di provenienza e che, al momento dell'attribuzione del nuovo incarico non svolgano altra attività, a qualsiasi titolo nell'ambito del servizio sanitario nazionale, eccezione fatta per attività di continuità assistenziale. I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei posti disponibili in ciascuna azienda. In caso di disponibilità di un solo posto, per questo può essere esercitato il diritto di trasferimento;
c) i medici inclusi nella graduatoria regionale definitiva di medicina generale valida per l'anno 2004.
I medici interessati, entro 30 giorni dalla pubblicazione del presente decreto, devono trasmettere, a mezzo raccomandata a.r., apposita domanda, secondo gli schemi allegati A, B o C, all'Assessorato regionale della sanità - dipartimento fondo sanitario regionale - servizio 8° - piazza Ottavio Ziino n. 24 - 90145 - Palermo, indicando gli ambiti territoriali carenti per i quali intendono concorrere.

Art. 3
I medici di cui al punto a) del precedente art. 2 devono allegare la documentazione atta a provare il possesso dei requisiti di cui all'art. 25, comma 7, del D.P.R. n. 270/00, ovvero apposita dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/00 (allegato A1).

Art. 4
I medici di cui al punto b) del precedente art. 2 sono tenuti ad allegare alla domanda la documentazione atta a provare l'anzianità di incarico, o apposita dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/00 (allegato B1).
L'anzianità di iscrizione negli elenchi è determinata sommando l'anzianità di iscrizione negli elenchi di assistenza primaria della Regione, detratti i periodi di eventuale cessazione dall'incarico, con l'anzianità di iscrizione nell'elenco di provenienza, ancorché già compresa nella precedente.

Art. 5
I medici di cui al punto c) del precedente art. 2 devono dichiarare, nella domanda, di essere inclusi nella graduatoria unica regionale di medicina generale valida per il 2004 specificando il punteggio conseguito.

Art. 6
I medici inclusi nella graduatoria regionale, i quali abbiano conseguito l'attestato di formazione in medicina generale dopo la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale, per concorrere alla riserva di posti prevista dal l'art. 3, comma 6, lett. a), del D.P.R. n. 270/00, con l'attribuzione del relativo punteggio, devono allegare alla domanda l'attestato di formazione in medicina generale.

Art. 7
In allegato alla domanda gli aspiranti devono inoltrare una dichiarazione sostitutiva di atto notorio attestante se alla data di presentazione della domanda abbiano in atto rapporti di lavoro dipendente, anche a tito lo precario, trattamenti di pensione e se si trovino in posizione di incompatibilità, secondo lo schema allegato D.

Art. 8
Al fine del conferimento degli incarichi negli ambiti territoriali carenti, i medici di cui alla lett. c) dell'art. 2 del presente decreto sono graduati nell'ordine risultante dai seguenti criteri:
a) attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale valevole per l'anno 2004 (per i medici di cui al precedente art. 6 tale punteggio sarà integrato con p. 7,20);
b) attribuzione di 5 punti ai medici che, nell'ambito territoriale carente per il quale concorrono, abbiano la residenza fin dal 31 gennaio 2001 e che tale requisito abbiano mantenuto fino all'attribuzione dell'incarico;
c) attribuzione di 20 punti ai medici residenti nell'ambito della Regione siciliana fin dal 31 gennaio 2001 e che tale requisito abbiano mantenuto fino all'attribuzione dell'incarico.
I medici che intendono fruire del punteggio aggiuntivo di cui ai punti b) e c) del presente articolo devono allegare alla domanda idonea certificazione di residenza storica ovvero dichiarazione ai sensi del D.P.R. n. 445/00 (allegato C1).

Art. 9
I medici di cui all'art. 2, lett. c), del presente decreto, in possesso dell'attestato di formazione specifica in medicina generale, devono dichiarare, nella domanda, la riserva per la quale intendono concorrere.

Art. 10
L'Assessorato regionale della sanità, fatto salvo il disposto di cui agli artt. 20, comma 4, lett. a) e 25, com ma 7, del D.P.R. n. 270/00, riserva una percentuale del 67% dei posti disponibili a livello regionale in favore dei medici in possesso dell'attestato di formazione in medicina generale di cui all'art. 1, comma 2, e all'art. 2, comma 2, del decreto legislativo n. 256/91 e delle corrispondenti norme di cui al decreto legislativo n. 368/99, e una percentuale del 33% in favore dei medici in possesso del titolo equipollente.
Qualora non vengano assegnate, per carenza di domande di incarico, zone spettanti ad una delle percentuali di aspiranti, le stesse verranno assegnate all'altra percentuale di aspiranti.

Art. 11
Il medico che accetta l'incarico ai sensi dell'art. 21, comma 1, del D.P.R. n. 270/00, è cancellato, ai soli fini del conferimento degli incarichi di assistenza primaria, dalla graduatoria unica regionale di medicina generale valida per l'anno 2004.
Il presente decreto sarà pubblicato nella Gazzetta Uffi ciale della Regione siciliana.
Palermo, 29 ottobre 2004.

MUNZI BITETTI

Allegati
ZONE CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA AL 1° MARZO 2004
Azienda U.S.L. n. 1 - Agrigento

Ambito territoriale		osti
Licata		2
Favara		1

Azienda U.S.L. n. 2 - Caltanissetta

Ambito territoriale		Posti
San Cataldo-Marianopoli		1
Gela		3
Niscemi		1

Azienda U.S.L. n. 3 - Catania

Ambito territoriale		Posti
Catania		5
San Giovanni La Punta		1
San Gregorio		1
Acicastello		1
Acicatena		4
Acireale		2
Mascali-Milo-Sant'Alfio		1
(obbligo di apertura dell'ambulatorio nel comune di Mascali)

Azienda U.S.L. n. 4 - Enna

Ambito territoriale		Posti
Agira		1
Barrafranca		1
Capizzi		1
Enna		2

Azienda U.S.L. n. 5 - Messina

Ambito territoriale		Posti
Tortorici-Galati Mamertino-S. Salvatore Fitalia-Longi-Frazzano-Mirto		1

Azienda U.S.L. n. 6 - Palermo

Ambito territoriale		Posti
Campofelice di Roccella		1
Cerda		1
Santa Flavia		1
Montelepre-Giardinello		1
Carini		2
Misilmeri		1
Marineo-Bolognetta		1
Villabate		2

Azienda U.S.L. n. 7 - Ragusa

Ambito territoriale		Posti
Ragusa		1
Modica		1
Scicli		1
Pozzallo		1

Azienda U.S.L. n. 8 - Siracusa

Ambito territoriale		Posti
Augusta		3
Melilli		4
Avola		1
Pachino		1
Lentini		4
Siracusa		12
Priolo		2
Solarino		1
Floridia		2
Sortino		1
Canicattini		1
Palazzolo-Buscemi		2

Azienda U.S.L. n. 9 - Trapani

Ambito territoriale		Posti
Marsala		1
Santa Ninfa		1

Allegato A
DOMANDA DI REISCRIZIONE NEGLI ELENCHI DEI MEDICI CONVENZIONATI PER L'ASSISTENZA PRIMARIA
(EX ART. 1, COMMA 16, DECRETO LEGGE N. 324/93 CONVERTITO NELLA LEGGE N. 423/93)

All'Assessorato regionale della sanità
Dipartimento F.S.R.
Servizio 8°
Piazza Ottavio Ziino n. 24
90145 PALERMO

Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... residente a ........................................................................... CAP ............................ via ................................... ................................................................................................... tel. ........................................................ cell. ........................................................ in servizio presso ..................................................... ....................................................................................................................................................................

CHIEDE
secondo quanto previsto dall'art. 25, comma 7, dell'accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale, reso esecutivo con D.P.R. n. 270/00, di essere reiscritto negli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria nell'ambito territoriale di ............................................................................................. dell'Azienda U.S.L. n. ................... di ........................................................, individuato quale ambito carente alla data del 1° marzo 2004, nel quale era convenzionato per l'assistenza primaria fino alla data del ............................................, data in cui ha esercitato l'opzione ai sensi dell'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91.

ACCLUDE
? Documentazione o dichiarazione sostitutiva atta a provare il possesso dei requisiti di cui all'art. 4, comma 7, legge n. 412/91.
? Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D).
? Copia fotostatica di un documento di identità.
Data ........................................
Firma
............................................................................................
Allegato A1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

DICHIARA
a) di essere in servizio, in qualità di ................................................................ presso l'azienda sanitaria di ................................................................................................. dal ........................................................;
b) di aver optato, ai sensi dell'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91, per il rapporto di lavoro dipendente con la conseguente cancellazione dagli elenchi regionali della medicina convenzionata;
c) che, al momento dell'opzione di cui all'art. 4, comma 7, della legge n. 412/91, era titolare di incarico a tempo indeterminato di medicina generale (assistenza primaria), nell'ambito territoriale di ............................................................................................. prov. .......... dal ...................................
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).
Data ........................................
Firma (2)
............................................................................................

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
(2) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00, la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
Allegato B
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA (PER TRASFERIMENTO)
All'Assessorato regionale della sanità
Dipartimento F.S.R.
Servizio 8°
Piazza Ottavio Ziino n. 24
90145 PALERMO
Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... residente a ........................................................................... CAP ............................ via ................................... ................................................................................................... tel. ........................................................ cell. ................................................................... titolare di incarico a tempo indeterminato di assistenza primaria presso l'Azienda U.S.L. n. ................ di ......................................................., per l'ambito territoriale di ..................................... della Regione .............................................................

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO
secondo quanto previsto dall'art. 20, comma 4, lett. a), dell'accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale, reso esecutivo con D.P.R. n. 270/00, per l'assegnazione di uno dei seguenti ambiti territoriali carenti di assistenza primaria individuati al 1° marzo 2004, pubblicati nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. ............ del ..................................:
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........

ACCLUDE
? Documentazione o dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il possesso dei requisiti per concorrere al trasferimento e l'anzianità di incarico (allegato B1).
? Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D).
? Copia fotostatica di un documento di identità.
Data ........................................
Firma
............................................................................................
Allegato B1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

DICHIARA
a) di essere titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Azienda U.S.L. n. ............ di .............................................................................., ambito territoriale di .............................................................................. dal ........................................;
b) di vantare un'anzianità complessiva di incarico a tempo indeterminato di assistenza primaria nell'ambito della Regione siciliana pari a mesi ................................... (1), e precisamente:
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ...............................................;
- dal ............................... al ............................... presso ................................................
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (2).
Data ........................................
Firma (3)
............................................................................................

(1) Nel computo dell'anzianità complessiva vanno detratti gli eventuali periodi di cessazione dall'incarico.
(2) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
(3) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00, la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
Allegato C
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA (PER GRADUATORIA)
All'Assessorato regionale della sanità
Dipartimento F.S.R.
Servizio 8°
Piazza Ottavio Ziino n. 24
90145 PALERMO
Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... residente a ........................................................................... CAP ............................ via ................................... ................................................................................................... tel. ........................................................ cell. ................................................................... inserito nella graduatoria unica regionale di medicina generale della Regione siciliana valida per l'anno 2004, con punti ................

FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall'art. 20, comma 4, lett. b), dell'accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale, reso esecutivo con D.P.R. n. 270/00, per l'assegnazione di uno dei seguenti ambiti territoriali carenti di assistenza primaria individuati al 1° marzo 2004, pubblicati nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. ............ del ..................................:
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
- Ambito ............................. A.S.L. ......... Ambito ............................. A.S.L. .........
Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto all'art. 3, comma 6 e 8, del D.P.R. n. 270/00 di poter accedere alla riserva di assegnazione come appresso indicato:
? riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 e delle corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99 (art. 3, comma 6, lett. a), D.P.R. n. 270/00);
? riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (art. 3, comma 6, lett. b), D.P.R. n. 270/00).

ACCLUDE
? Certificato storico di residenza o autocertificazione di residenza storica (allegato C1).
? Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato D).
? Attestato di formazione in medicina generale (solo per coloro che abbiano conseguito l'attestato dopo la scadenza del termine di presentazione della domanda di inserimento nella graduatoria valida per il 2004 (31 gennaio 2003).
? Copia fotostatica di un documento di identità.
Data ........................................
Firma
............................................................................................
Allegato C1
AUTOCERTIFICAZIONE
Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... inserito nella graduatoria unica regionale di medicina generale della Regio ne siciliana valida per l'anno 2004 con punti ......... ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recan te il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

DICHIARA
a) di essere residente nel territorio della Regione siciliana dal .................................................;
b) di essere residente presso il comune di ................................................. dal .........................................
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).
Data ........................................
Firma
............................................................................................

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
Allegato D
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Il sottoscritto dott. ............................................................................................................ nato a ................................................................................. il ....................................... ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

DICHIARA
1) essere/non essere titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:
soggetto ............................................................................................ ore settimanali ............ via ..................................................................................... comune ................................................... tipo di rapporto di lavoro ........................................................................................................ dal ...................................................;
2) essere/non essere titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Azienda U.S.L. n. ............ di .............................................................. ambito territoriale di ...........................................................................;
3) essere/non essere titolare di incarico come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'Azienda U.S.L. n. .......... di .................. ...................................................... ambito territoriale di .......................................................;
4) essere/non essere titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno:
Azienda ................................................ branca ............................................ ore sett. ..........
Azienda ................................................ branca ............................................ ore sett. .........;
5) essere/non essere iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:
Provincia ............................................. branca ...................................... dal ...........................;
6) essere/non essere titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione .................................................. Azienda ..................................... ore settimanali ...........;
7) essere/non essere iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 o a corsi di specializzazione di cui al decreto legislativo n. 257/91 e corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99:
denominazione del corso ........................................................................................................
soggetto che lo svolge ................................................................................................ inizio dal .......................................;
8) operare/non operare a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell'art. 8-quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:
organismo ....................................................................................................... ore sett. ............. comune ........................................................ tipo di attività .................................................... tipo di lavoro ................................................................................. dal .......................................;
9) operare/non operare a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n. 833/78:
organismo ....................................................................................................... ore sett. ............. comune .......................................................... tipo di attività .................................................. tipo di rapporto di lavoro ............................................................ dal ...............................;
10) svolgere/non svolgere funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n. 626/93:
Azienda ................................................................. ore sett. ............ dal ..............................;
11) svolgere/non svolgere per conto dell'INPS o dell'Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte:
Azienda ...................................................................... comune .................................................... dal ..........................................;
12) avere/non avere qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:
................................................................................................................... dal .....................................;
13) essere/non essere titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possano configurare un conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale:
................................................................................................................... dal .....................................;
14) fruire/non fruire del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:
dal ............................................;
15) svolgere/non svolgere altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate:
tipo di attività .......................................................................... dal ............................................;
16) essere/non essere titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:
Azienda ...................................................................... tipo di attività ...................................... ore sett. .......... dal .....................................;
17) operare/non operare a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopra evidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata:
soggetto pubblico ........................................................................................................................ via ............................................................................................ comune ........................................... tipo di rapporto di lavoro ................................................................................................... tipo di attività ................................................................................................................................. dal ...........................................;
18) essere/non essere titolare di trattamento di pensione:
................................................................................................................... dal .....................................;
19) fruire/non fruire del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:
soggetto erogatore dell'adeguamento ........................................................................... dal .....................................
Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).
Data ........................................
Firma (2)
............................................................................................

(1) Ai sensi dell'art. 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
(2) Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/00, la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
(2004.45.2886)

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MICHELE ARCADIPANE, direttore responsabile
FRANCESCO CATALANO, condirettore	MELANIA LA COGNATA, redattore

Ufficio legislativo e legale della Regione Siciliana
Gazzetta Ufficiale della Regione
Stampa: Officine Grafiche Riunite s.p.a.-Palermo
Ideazione grafica e programmi di Michele Arcadipane
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