GURS Parte I n. 16 del 2003

PALERMO - VENERDÌ 11 APRILE 2003 - N. 16

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ASSESSORATO DELLA SANITA'
DECRETO 11 marzo 2003.
Corresponsione dell'indennità di collaboratore di studio medico e di personale infermieristico.

Allegato A
SCHEMA DI DOMANDA DI INDENNITÀ DI COLLABORATORE DI STUDIO MEDICO

Al direttore generale Azienda unità sanitaria locale n.
Il/la sottoscritt........ dr.	nat........ a	il ................................... medico di assistenza primaria convenzionato con l'Azienda unità sanitaria locale n. ........ di
cod. reg.

Chiede
ai sensi dell'art. 45 lett. B4) del D.P.R. n. 270/2000 (accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale) la corresponsione dell'indennità di collaboratore di studio medico.
Acclude
- dichiarazione sostitutiva di atto notorio;
- copia fotostatica di un documento di identità;

- (*) documentazione indicata all'art. 5 del decreto
Data

Firma

(*) Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, il medico può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, della documentazione comprovante il possesso dei requisiti richiesti per concorrere alla corresponsione dell'indennità di collaboratore di studio medico.
Allegato A1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Il/la sottoscritt........ dr. ..................................................................... nat........ a il ................................... ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
Dichiara

a) di utilizzare personale di cui all'art. 1 del decreto
dal
b) di essere convenzionato per l'assistenza primaria dal

Dichiara
che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).

Data

Firma (2)

(non soggetta ad autenticazione)

(1) Ai sensi dell'art 76 comma I del d.P.R. n. 445/00 "chiunque rilascia documentazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
(2) Ai sensi dell'art. 38 comma 3 del D.P.R. n. 445/00 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
Allegato B
SCHEMA DI DOMANDA DI INDENNITÀ DI PERSONALE INFERMIERISTICO

Al direttore generale Azienda unità sanitaria locale n.

Il/la sottoscritt........ dr. ....................................................................................................... nat........ a . . . . .. ........ .. .. . . .. . il ................................... medico di assistenza primaria convenzionato con l'Azienda unità sanitaria locale n. ........ di ...............................................................................cod. reg. .....................................................
Chiede
ai sensi dell'art. 45 lett. B5) del D.P.R. n. 270/2000 (accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale) la corresponsione dell'indennità di collaboratore di personale infermieristico.
Acclude
- dichiarazione sostitutiva di atto notorio;
- copia fotostatica di un documento di identità;

- (*) documentazione indicata all'art. 5 del decreto
Data

Firma

(*) Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, il medico può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, della documentazione comprovante il possesso dei requisiti richiesti per concorrere alla corresponsione dell'indennità di collaboratore di personale infermieristico.
Allegato B1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il/la sottoscritt........ dr. ...................................................................................... nat........ a ..................................................................................... il ................................... ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
Dichiara

a) di utilizzare personale di cui all'art. 2 del decreto
dal
b) di essere convenzionato per l'assistenza primaria dal

Dichiara
che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1).

Data

Firma (2)

(non soggetta ad autenticazione)

(1) Ai sensi dell'art 76 comma 1 del D.P.R. n. 445/2000 "chiunque rilascia documentazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".
(2) Ai sensi dell'art. 38 comma 3 del D.P.R. n. 445/00 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

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