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ASSESSORATO DELLA SANITA'
CIRCOLARE 22 gennaio 2003, n. 1099. Direttive sull'accreditamento istituzionale e cessazione dell'erogazione dell'assistenza specialistica in forma indiretta.
Ai direttori generali delle Aziende unità sanitarie locali
e, p.c.
All'Osservatorio epidemiologico regionale
All'Ispettorato regionale sanitario All'Ufficio speciale per il monitoraggio del PSR e per l'accreditamento
Con il decreto n. 890 del 17 giugno 2002, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 29 del 28 giugno 2002, in attuazione dell'art. 67 della legge regionale n. 6/2001, si è dato avvio alla riorganizzazione dei servizi sanitari pubblici secondo il nuovo sistema dell'accreditamento istituzionale.
Si aderisce, così, agli indirizzi statali che, già da tem po, individuano l'accreditamento come il presupposto indispensabile affinché una struttura sanitaria possa divenire "erogatore effettivo" di prestazioni remunerate dal Servizio sanitario nazionale.
Appare utile rammentare, infatti, che fin dal 1992 alle Regioni è stato affidato il compito di disciplinare i procedimenti relativi all'autorizzazione ed all'accreditamento delle strutture sanitarie (decreto legislativo n. 502 del 1992, art. 8).
Con l'emanazione del D.P.R. 14 gennaio 1997 che approva l'"Atto di indirizzo e coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private" e con il decreto legislativo n. 229 del 1999 si è meglio dettagliato il quadro di riferimento normativo entro il quale le Regioni devono operare.
Di fatto, in assenza di interventi legislativi della Regione in tema di accreditamento, si è determinata la condizione del riconoscimento esclusivo delle strutture ex "convenzionate" con il S.S.N., attribuendo loro uno stato di "accreditamento provvisorio"(regolato ulteriormente dalla legge n. 724/94) dal quale sono rimaste escluse tutte le strutture di nuova costituzione e quelle già esistenti, ma non vincolate, in precedenza, da un rapporto di convenzione con la Regione per l'erogazione di servizi sanitari pubblici, fatte salve le espresse deroghe riguardanti le cosiddette "alte specialità".
Tale condizione, peraltro, ha comportato la messa in mora di questa Amministrazione da parte di diversi soggetti autorizzati e non precedentemente convenzionati che, avendo richiesto l'accreditamento anche in assenza di una specifica normativa regionale a riguardo, ne han no ricevuto dinieghi motivati, in maniera tautologica, con la mancata specificazione dei relativi requisiti e modalità da parte della stessa Regione in adeguamento al suddetto D.P.R. 14 gennaio 1997.
Una ancora più diffusa istanza da parte degli interlocutori privati richiede la definizione di regole certe ed univoche nella conduzione del rapporto con l'istituzione pubblica, laddove in precedenza la capacità interlocutoria della Regione si è espressa secondo le articolazioni e le diversità di competenze degli uffici centrali e periferici, in modo tale da essere avvertita sul territorio in maniera disomogenea di difficile interpretazione da parte dei destinatari.
In tale scenario, in relazione al quale già l'art. 67 della legge regionale (finanziaria) 3 maggio 2001, n. 6 aveva fissato il termine di un anno per l'emanazione delle misure sull'accreditamento istituzionale, è sopravvenuta la cessazione dell'erogazione dell'assistenza sanitaria in forma "indiretta", che l'art. 125 dell'ultima legge finanziaria regionale (legge regionale n. 2/2002) legava "all'emanazione dei nuovi criteri previsti per l'accreditamento delle strutture sanitarie", ma tuttavia fissando al 30 giugno 2002 il termine ultimo per il rispetto delle previsioni, in tal senso, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001.
Appare, dunque, evidente che, sebbene l'esigenza della risoluzione tempestiva del problema della c.d. "indiretta" non possa essere considerato il tema centrale del decreto n.890/02, non potevano certamente essere trascurate le relazioni necessariamente vincolanti che si vanno a stabilire con il momento d'avvio dell'accreditamento istituzionale che, tuttavia, come attesta lo stesso provvedimento, dovrà comunque attuarsi attraverso un ordinato e selettivo processo di riqualificazione e riequilibrio (anche in senso contrattuale) di tutto il sistema della sanità pubblica regionale.
Si prefigura, pertanto, una condizione dove il Servizio sanitario regionale, avvalendosi delle strutture accreditate (pubbliche e private), andrà a stabilire con esse rapporti contrattuali in funzione delle sue stesse esigenze di efficienza e distribuzione sul territorio, facendovi fron te con una disponibilità, appositamente costituita e, per definizione, limitata, di risorse economiche.
Tale capacità contrattuale presuppone, però, la deter minazione preventiva del fabbisogno, avendo riguardo dell'integrazione complementare tra pubblico e privato, delle indicazioni del piano sanitario regionale e delle risultanze della costante osservazione epidemiologica.
In questa fase d'avvio ciò comporta, da un lato, l'esi genza di riconoscere immediatamente nelle strutture che intendono concorrere all'inserimento nel sistema, oltre che la disponibilità, anche la fattibilità delle intenzioni espresse (a ciò deve rispondere il piano di adeguamento), dall'altro la necessità di derivare un primo limite delle prestazioni da rendere annualmente per conto del Servizio sanitario regionale (a tanto si è provveduto con la fissazione dei tetti annuali di spesa).
Analogamente a quanto chiarito anche in relazione all'art. 11 con la circolare n. 1097 del 27 novembre 2002, la definizione dello stato di accreditamento provvisorio (o pre-accreditamento) non viene a costituire un nuovo ambito di privilegio basato su rendite di posizione, ma risponde alla necessità strategica di perequare, anche sotto il profilo giuridico, le posizioni di tutti i soggetti che hanno storicamente integrato e compensato le carenze del sistema sanitario pubblico.
Ferme restando le finalità del decreto e lo sviluppo della sua attuazione attraverso le annunciate linee guida di cui all'art. 17, si rende dunque necessario declinare le regole transitorie per la stipula di contratti tra le Aziende unità sanitarie locali e le strutture di ricovero private che hanno espresso la volontà di accedere all'accreditamento istituzionale e che sono in condizione di autocertificare i requisiti richiesti dal decreto.
Sarà così attuato il necessario "allineamento" sulle medesime condizioni di partenza di tutte le strutture di ricovero, già autorizzate ed in esercizio, che si propongono di concorrere all'accreditamento istituzionale, da attuare nei prossimi cinque anni, con la fondamentale tap pa della verifica intermedia da operarsi entro il prossimo biennio.
Ciò si inquadra in un processo coerente che, insieme agli esiti di più ampie considerazioni, troverà una strutturata sistemazione nei provvedimenti e negli ulteriori atti di indirizzo che questo Assessorato si avvia ad adottare per governare operativamente il successivo processo di accreditamento istituzionale di tutte le strutture sanitarie (pubbliche e private) della Regione.
Da ciò, principalmente, l'esigenza di ridefinire, da subito, le condizioni di partenza per tutti i soggetti da considerare già interni al sistema, per poi stabilire, in un tempo successivo ragionevolmente breve, criteri e moda lità operative univoche e costanti per realizzare l'accreditamento istituzionale.
Con tali intendimenti si è ritenuto di dover considerare: a) i destinatari, individuati, per le ragioni di cui sopra, nell'intera platea delle strutture di ricovero già autorizzate ed in esercizio alla data del decreto n. 890 del 17 giugno 2002, in possesso dei requisiti organizzativi come dall'allegato 1 dello stesso provvedimento; b) la conferma dell'intenzione delle strutture già autorizzate ed operanti a volere, comunque, concorrere per l'ammissione all'accreditamento istituzionale.
Quale risultante, ne rimane confermato, anche nel periodo transitorio, il principio della continuità sui livelli che le forme di assistenza, già erogate in forma diretta ed indiretta, consentivano di assicurare a complementare integrazione del servizio sanitario pubblico fino alla data dell'entrata in vigore delle direttive di cui al decreto n. 890/02.
Rispetto a quanto già enunciato a riguardo con la precedente circolare n. 1097 del 27 novembre 2002 sul tema dell'art. 11 dello stesso decreto n. 890/02, la considerazione delle strutture di ricovero assume, però, parametri diversi in funzione di una casistica che individua: a) strutture di ricovero in esercizio accreditate provvisoriamente ai sensi della legge n. 724/94 per l'inte ra gamma delle branche e dei posti letto complessivamente autorizzati; b) strutture di ricovero in esercizio accreditate provvisoriamente ai sensi della legge n. 724/94 solo per una parte delle branche e/o dei posti letto complessivamente autorizzati; c) strutture di ricovero in esercizio solo autorizzate.
Tali tre categorie di soggetti hanno di fatto esercitato storicamente, ognuna per sua parte, una funzione complementare a quella della sanità pubblica, dove accanto all'attività svolta secondo modalità del tutto privatistiche si è sviluppata una funzione di supplenza al servizio sanitario pubblico, attraverso l'accreditamento provvisorio, ma anche mediante il non infrequente ricorso alla cosiddetta "indiretta".
Per le strutture sopra individuate è previsto uno stato di accreditamento provvisorio il cui riconoscimento rimane, però, vincolato, ai seguenti adempimenti:
1) dichiarazione, sottoscritta da parte del rappresentante legale della struttura, di volere accedere al sistema dell'accreditamento istituzionale. Tale espressione di volontà costituisce la prima condizione per potere accedere allo stato di accreditamento provvisorio fino al conseguimento ed al riconoscimento di tutti i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi previsti dal decreto n. 890/02;
2) autocertificazione, da rendersi in forma di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, del possesso dei requisiti organizzativi specifici di cui al decreto n. 890/02;
3) presentazione di un piano di adeguamento per il conseguimento dei requisiti strutturali e tecnologici generali e specifici di cui al decreto n. 890/02 entro i tempi previsti dallo stesso provvedimento. In questa prima fase tale atto di programmazione assume essenzialmente la valenza di dichiarazione, di cui si rende responsabile il legale rappresentante della struttura, sulla fattibilità e sostenibilità dell'adeguamento, dalla quale dovranno però scaturire, successivamente, coerenti sviluppi esecutivi finalizzati all'accreditamento istituzionale. Nella programmazione di dettaglio che questo Assessorato produrrà, saranno specificati i contenuti e le indicazioni di metodo cui attenersi nella redazione dei piani di adeguamento esecutivi.
Appare opportuno specificare che il possesso dei requisiti organizzativi generali e specifici, poiché qualifica la volontà di accedere all'accreditamento istituzionale, diversamente dal regime regolato dalla legge n. 724/94, che si riferiva alle branche e al numero di posti letto già convenzionati, deve riguardare l'intera struttura, individuata secondo la casistica di cui all'allegato 1 del decreto n. 890/02 che, a sua volta, riproduce le tipologie descritte nel D.P.R. 14 gennaio 1997.
Sulla base di tali considerazioni, pertanto, lo stato di accreditamento provvisorio potrà sussistere per le strutture autorizzate ed in esercizio che avranno consumato entro il termine loro assegnato (e cioè entro il 28 giugno 2004) gli adempimenti di cui ai superiori punti 1, 2, 3.
Di converso le strutture di ricovero che già beneficiano dell'accreditamento provvisorio ai sensi della legge n. 724/94 possono mantenere tale stato, anche in assenza di istanza e/o di autocertificazione relativamente al possesso dei requisiti organizzativi generali, per ulteriori due anni dalla pubblicazione del decreto n. 890/02 (e cioè, fino al 28 giugno 2004), ma solo per le branche e per il numero di posti letto già accreditati.
Le stesse, tuttavia, possono avvalersi dello stato di accreditamento provvisorio anche per le eventuali branche e relativi posti letto in precedenza solo autorizzati se autocertificheranno il possesso dei requisiti organizzativi generali e specifici per lstruttura già autorizzata.
Per tutti i soggetti lo stato delle autorizzazioni da prendere a riferimento è quello esistente alla pubblicazione del decreto n. 890/02.
A tal fine l'Ispettorato regionale sanitario provvederà con immediatezza e, comunque, non oltre 30 giorni dalla pubblicazione della presente, a rendere note ed, in particolare a trasmettere al dipartimento Fondo sanitario regionale, assistenza sanitaria ed ospedaliera, igiene pubblica per i successivi adempimenti, le posizioni specifiche di effettiva attualità ed operatività dello stato di autorizzazione di ogni singola struttura alla data dello stesso decreto n. 890/02.
Pertanto, viste le istanze, così come finora presentate da diversi soggetti interessati allo stato di pre-accreditamento ex art. 14 del decreto n. 890/02, se ne conferma la non accoglibilità ai fini del materiale avvio dei procedimenti per l'accreditamento istituzionale i quali, necessariamente, si dovranno sviluppare secondo gli atti di indirizzo e la relativa pubblicazione della modulistica anche su supporto informatico preannunciata all'art. 17 dello stesso provvedimento e attualmente in cura all'ufficio speciale per il monitoraggio del piano sanitario regionale e l'accreditamento.
Nel contempo le stesse istanze, se ed in quanto sostenute e corredate: a) dalla dichiarazione sul possesso dei requisiti organizzativi generali e specifici per l'intera struttura (ancorché non resa secondo le vigenti norme in tema di autocertificazione ed autenticazione della firma); b) dal piano di adeguamento,
possono essere assunte come manifestazione di prima intenzione per l'accesso all'accreditamento istituzionale e, quindi, in conseguenza, all'accreditamento provvisorio.
Conseguentemente, con il necessario riguardo agli aspet ti economici legati alla fissazione dei tetti di spesa e con la doverosa attenzione da esercitare sul territorio a contrasto di sempre possibili abusi anche sotto il profilo delle eventuali condizioni di incompatibilità, l'operatività dello stato di accreditamento provvisorio si rende ammissibile con decorrenza dalla data di presentazione delle prime istanze come sopra considerate.
Per inciso, tuttavia, si intende chiarire che la totalità delle autocertificazioni sul possesso dei requisiti organizzativi generali e specifici, così come finora pervenute, vanno comunque riconfermate, sotto la specifica respon sabilità del legale rappresentante di ogni struttura, in forma di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, e con firma autenticata, il tutto secondo le vigenti disposizioni di legge, riordinate nel T.U. approvato con decreto legislativo n. 445/2000.
Tanto, peraltro, doveva ovviamente desumersi già dalla lettura del testo del decreto n. 890/02, laddove certamente nessuna diversa interpretazione del termine "autocertificazione" poteva legittimamente farsi valere.
Tale adempimento dovrà essere assolto entro i trenta giorni successivi alla data di pubblicazione della presente circolare ai fini della convalida della decorrenza dell'accreditamento provvisorio dalla data della prima istanza.
Rimangono impregiudicate, ovviamente, tutte le facoltà di verifica e di eventuale successivo disconoscimen to dello stato di accreditamento provvisorio in presenza di riscontri negativi alle dichiarazioni rese, ferme restan do le responsabilità di carattere penale.
Inoltre si conferma che, sulla base delle istanze già pervenute a questo Assessorato, la competente unità operativa n. 4.2 del dipartimento fondo sanitario regionale, assistenza sanitaria ed ospedaliera, igiene pubblica è impegnata nella compilazione di un primo elenco, la cui utilità si proietta alla costituzione dell'albo delle strutture accreditate previsto dallo stesso decreto n. 890/02, ma che risponde, anche, all'intendimento fondamentale, comune a tutto l'Assessorato, di dotarsi di strumenti conoscitivi ed organizzativi pienamente rispondenti all'alto profilo di complessiva riqualificazione del sistema sanitario di questa Regione che si è voluto intraprendere.
Sulla base di tali primi elementi di conoscenza, integrati: a) dalle autocertificazioni sul possesso dei requisiti organizzativi che saranno rese dai legali rappresentanti delle strutture di ricovero; b) dal quadro attualizzato sullo stato delle autorizzazioni che l'Ispettorato regionale sanitario procurerà di pubblicare entro il termine come sopra assegnato, lo stesso dipartimento fondo sanitario regionale, assistenza sanitaria ed ospedaliera, igiene pubblica curerà, entro i trenta giorni successivi all'acquisizione della documentazione di cui sopra, la redazione di provvedimenti di ricognizione che definiranno lo stato di accreditamento provvisorio di ogni singola casa di cura.
Nello svolgersi dei tempi tecnici necessari a tale adem pimento, le aziende sanitarie in indirizzo concorderanno con le strutture di ricovero modalità transitorie di rapporto, sulla base dei rinnovati impegni da parte dei legali rappresentanti secondo le modalità sopra indicate ed avendo riguardo ai tetti di spesa già stabiliti, previa la loro accettazione da parte delle stesse strutture.
GIOVANNI CORICA: Direttore responsabile MARIA LA MARTINA: Redattore
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