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DECRETO 10 dicembre 1999. Linee guida per l'organizzazione dell'attività di day-surgery.
Allegati
LINEE GUIDA PER L'ORGANIZZAZIONE DELL'ATTIVITA' DI DAY-SURGERY
1. Introduzione
Analogamente al day-hospital, che nel corso di circa un decennio si è ampiamente sviluppato come valida alternativa alla degenza ordinaria, da qualche anno si comincia a parlare anche di "day surgery", di "ambulatory surgery" e di "one day surgery". Il piano sanitario nazionale 1992/94 incentiva infatti l'attuazione di "esperienze pilota per lo svolgimento nell'arco di 24 ore di attività chirurgiche e procedure diagnostiche invasive che oggi richiedono alcuni giorni di ricovero ordinario".
Lo sviluppo della day surgery è favorito dall'introduzione di nuove tecniche chirurgiche, dal progresso farmacologico, dallo sviluppo di nuove tecniche anestesiologiche e da una migliore assistenza al malato, fattori che hanno ridimensionato il ruolo della degenza pre e postoperatoria a favore della deambulazione precoce e del tempestivo ritorno alle proprie abitudini di vita.
La day surgery inizialmente si è sviluppata quasi esclusivamente negli Stati Uniti sulla scorta di indagini che ne avevano dimostrato i vantaggi per il paziente, di ordine psicologico, sociale e clinico e per l'ospedale che riusciva a ridurre le liste di attesa e soddisfare un maggior numero di richieste.
Secondo l'American hospital association annuale surveys of hospitals nel 1992 negli USA venivano trattati in regime di day surgery il 50% dei pazienti chirurgici.
Attualmente tale percentuale è salita al 60%, con un progressivo aumento delle patologie che vengono inserite nelle liste degli interventi da eseguire in day surgery come conseguenza della maggiore esperienza del personale medico e della organizzazione dell'intero sistema che consente di ampliare gli orizzonti operativi in regime di comprovata sicurezza.
Anche nei diversi paesi europei la day surgery è ormai operativa in percentuali destinate ad un progressivo incremento: in Inghilterra dove è svolta quasi esclusivamente nel settore pubblico, per l'anno 2000 è previsto il trasferimento del 50% di tutti gli interventi chirurgici in tale regime assistenziale.
In Italia, in mancanza di specifica normativa, si sono realizzate delle esperienze autonome e su casistiche limitate. Nel 1994 si sono registrate circa 50.000 prestazioni chirurgiche in day surgery pari a circa il 3% di tutte le prestazioni chirurgiche; si sale all'11,5% se si comprendono le prestazioni chirurgiche che hanno richiesto 48 ore di degenza.
Da un'ampia indagine retrospettiva eseguita da Guzzanti e coll. (1993), e da una successiva indagine di prospettiva, è emerso che il 49,3% dei casi poteva essere trattato in day surgery con percentuali variabili per specialità (21% urologia, 81% otorinolaringoiatria).
2. Finalità e risultati attesi della day surgery
2.a. Finalità. Attuare un modello di assistenza chirurgica che risulti di pari efficacia rispetto a quello tradizionale, garantendo la continuità assistenziale e la riduzione delle complicanze legate all'ospedalizzazione prolungata.
Rispondere adeguatamente alle esigenze degli utenti in termini di semplificazione delle procedure di accesso, tempi di risposta più rapidi e contestuale riduzione delle liste di attesa.
Facilitare i pazienti e le loro famiglie da un punto di vista psicologico e sociale poiché la day surgery interferisce solo in maniera modesta con le abitudini di vita e consente la rapida ripresa delle proprie attività.
Ampliare le possibilità di scelta da parte del cittadino, fornendo un assistenza personalizzata.
Facilitare il percorso assistenziale creando una continuità tra domicilio ed ospedale.
Ottimizzare l'utilizzo delle risorse.
2.b. Risultati attesi. Aumentare la soddisfazione degli utenti.
Liberare risorse per l'assistenza intensiva postoperatoria per i pazienti affetti da patologie maggiormente impegnative.
Diversificare il flusso dei pazienti chirurgici con benefici per gli stessi e per l'ospedale.
Ridurre l'incidenza delle infezioni nosocomiali.
Incrementare l'appropriatezza dei ricoveri.
Aumentare l'efficienza operativa e gestionale.
Razionalizzare il costo dell'assistenza ospedaliera.
3. Riferimenti normativi
D.P.R. 20 ottobre 1992. Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali.
La proposta per la regolamentazione delle attività chirurgiche a ciclo diurno. Agenzia per i Servizi sanitari regionali.
Requisiti minimi organizzativi, tecnologici e strutturali per la chirurgia ambulatoriale e la chirurgia di giorno (day surgery). Agenzia per i Servizi sanitari regionali.
4. Definizioni e tipologia della day surgery
4.a. Chirurgia ambulatoriale. E' la possibilità clinica organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero in studi medici, ambulatori ed ambulatori protetti, in anestesia locale, locoregionale e/o analgesia.
E' opportuno distinguere la piccola chirurgia ambulatoriale, eseguita in anestesia locale, che non necessita di osservazione post-operatoria, dalla grande chirurgia ambulatoriale, comprendente interventi eseguiti con qualsiasi tipo di anestesia, che prevedono un periodo di osservazione post-operatoria più o meno lungo.
La piccola chirurgia ambulatoriale può essere effettuata in studi medici e/o ambulatori non protetti, purché adeguatamente attrezzati, e come tale non rientra nella regolamentazione della day surgery.
La grande chirurgia ambulatoriale è sovrapponibile alla day surgery per tipologia e complessità assistenziale, poiché necessita di un posto letto reale o equivalente per garantire l'osservazione prolungata del paziente.
Al fine di favorire la realizzazione del nuovo modello organizzativo si ritiene opportuno assimilare dal punto di vista amministrativo ed economico la grande chirurgia ambulatoriale con la day surgery.
4.b. Day Surgery. Possibilità clinica organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici, procedure diagnostiche o terapeutiche invasive e semi invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale, loco regionale o generale.
La day surgery è finalizzata al ricovero, di norma della durata inferiore alle 12 ore, di pazienti che necessitano di prestazioni multiple e/o complesse di carattere diagnostico, terapeutico o riabilitativo, le quali per la loro natura non possono essere eseguite a livello ambulatoriale, in quanto richiedono un'osservazione medica e/o infermieristica protratta nell'arco della giornata e come tale rappresenta un'alternativa alla degenza in regime ordinario.
In nessun caso può configurarsi come sostituto dell'assistenza effettuabile in forma ambulatoriale, da ciò scaturisce che la piccola chirurgia ambulatoriale non può essere ricompresa tra le prestazioni effettuabili in day surgery.
L'assistenza in regime di day surgery comprende gli esami e le visite preoperatorie, l'intervento chirurgico ed i controlli postoperatori. Per l'insieme del "pacchetto" di prestazioni erogate, indipendentemente, dall'effettivo numero di accessi, sarà compilata un'unica scheda di dimissione ospedaliera.
E' possibile individuare due diverse tipologie di day surgery:
1) day surgery ad indirizzo prevalentemente diagnostico: il ricovero è finalizzato all'effettuazione di accertamenti diagnostici multi specialistici e/o di particolare complessità e/o richiedenti particolari cautele per il paziente, per i quali si rende necessaria un'osservazione sanitaria protratta per alcune ore, in ambiente ospedaliero;
2) day surgery vera e propria: è destinata al ricovero di pazienti che necessitano di intervento chirurgico. Gli interventi e le procedure in questione devono essere ricomprese nella classificazione delle procedure chirurgiche atte ad identificare i D.R.G. chirurgici.
La day surgery in alcuni casi richiede il pernottamento in sede ospedaliera (one day surgery). In tale evenienza il paziente viene dimesso entro le ore 9,00 del giorno successivo e non necessita il ricovero ordinario.
Si sottolinea l'importanza della possibilità di ricorrere al pernottamento, poiché ciò consente di estendere il numero di interventi chirurgici effettuabili in day surgery garantendo il più sicuro trasferimento a tale modello assistenziale di una sempre maggiore quota di patologie.
In tal modo è possibile effettuare procedure chirurgiche (es. adenotonsillectomie) gravate da una significativa incidenza di complicanze emorragiche, per le quali è richiesto un periodo sorveglianza postoperatoria superiore alle 4 ore.
La possibilità di ricorrere al pernottamento è fondamentale per quegli atti chirurgici che rispondono ai requisiti di minima invasività, condotti prevalentemente per via laparoscopica, toracoscopica ed endoscopica su pazienti accuratamente selezionati ai quali, ove non si renda necessario il ricovero tradizionale, è necessario garantire un periodo di osservazione postoperatoria adeguato.
L'eventuale pernottamento consente, infine, di offrire l'opportunità del trattamento in day surgery a pazienti il cui luogo di residenza dista dalla sede di ricovero.
Ai fini di una razionale utilizzazione delle risorse, si prevede una organizzazione modulare della degenza individuando zone di assistenza in regime di day surgery senza pernottamento e con pernottamento.
4.c. Chirurgia a degenza breve - week hospital. Rappresenta una particolare procedura organizzativa e gestionale utile all'espletamento di interventi chirurgici di elezione aventi un maggiore grado di complessità, rispetto ai precedenti, tale da richiedere al paziente una permanenza in ospedale per più giorni, al massimo 5.
5. Modelli organizzativi
La day surgery è un modello organizzativo ed operativo attuato in ambito ospedaliero, e comunque, in caso di spazi separati, va garantito il coordinamento funzionale da parte di un presidio ospedaliero.
Dall'esame delle esperienze maturate nei paesi dove la day surgery è più diffusa emergono tre possibili modelli organizzativi dipendenti essenzialmente dalla tipologia degli interventi trattati nei singoli presidi ospedalieri e dal regime di attività:
1) l'unità autonoma di day surgery dotata di accettazione, degenza, sale operatorie, uffici amministrativi ed altri eventuali servizi indipendenti;
2) l'unità operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare esclusivamente dedicata ai casi di chirurgia di giorno;
3) i posti letto dedicati all'interno della degenza ordinaria.
5.a. Le unità autonome di day surgery sono indipendenti dal punto di vista strutturale, amministrativo e gestionale con una organizzazione specifica e sono dotate di propri ambienti, mezzi e personale.
L'istituzione di una unità autonoma può essere prevista per ospedali nei quali il volume/anno di interventi chirurgici sia elevato. Secondo i Royal college of surgeons of England, in un ospedale che pratichi 12.000 interventi chirurgici l'anno, una unità autonoma di 20 posti letto, dotata di due sale operatorie e funzionante per 240 giorni l'anno, con un indice di occupazione dell'80%, potrebbe garantire il trattamento di 3.840 casi.
5.b. Le unità operative di degenza dedicate sono strutture individuate all'interno degli ospedali, nelle quali sono ricoverati esclusivamente pazienti da sottoporre ad interventi in regime di day surgery. Rappresentano il modello ideale per ospedali con attività chirurgica di media-elevata entità e possono avere carattere mono o multidisciplinare ed essere dotate di sale operatorie indipendenti e, quando possibile, adiacenti la degenza ordinaria; in alternativa possono essere utilizzate le sale operatoria centrali secondo turni stabili. Le unità di degenza monospecialistiche sono unità dedicate ubicate preferibilmente in ospedali specializzati (ad esempio oculistici, ortopedici), oppure in ospedali generali nei quali sia prevalente una specialità chirurgica.
Le unità multispecialistiche, invece, sono unità di degenza dedicate nelle quali confluiscono le attività chirurgiche dalle diverse unità di degenza ordinaria del singolo dipartimento o di più dipartimenti. Nel loro interno sarà necessario stabilire:
- le discipline che vi potranno convergere;
- il numero di posti letto da dedicare alle singole discipline;
- la tipologia del personale infermieristico.
La possibilità di individuare unità di degenza dedicate multidisciplinari rappresenta una interessante opzione per molti ospedali di medie dimensioni, per i quali la creazione di una unità autonoma dedicata non appare conveniente in rapporto al volume di interventi effettuato annualmente. Le diverse specialità usufruiranno dell'unità di degenza dedicata, a rotazione, secondo turni prestabiliti, sulla base di protocolli concordati.
5.c. I posti letto dedicati all'interno di una degenza ordinaria rappresentano un modello che è in grado di garantire la day surgery anche in strutture con una attività chirurgica di volume minore rispetto a quella degli ospedali dei grandi centri urbani: in questo caso i pazienti usufruiscono delle sale operatorie centrali secondo giornate o turni prestabiliti.
E' il modello più semplice da realizzare ed è quello più diffuso a livello nazionale.
Consente l'avvio delle attività in day surgery e favorisce la diffusione di una nuova cultura, consente di ridurre, comunque, le liste di attesa delle singole unità operative ed in alcune realtà ospedaliere potrebbe rappresentare l'unico modello attivabile.
Comunque, tale modello non appare ideale per ospedali con volumi elevati di attività chirurgica, in quanto non garantisce di programmare al meglio le attività, anche utilizzando le sale operatorie in orari e turni prestabiliti e non risponde pienamente alle prerogative della personalizzazione dell'assistenza.
6. Requisiti minimi indispensabili
Tali requisiti minimi si riferiscono essenzialmente ai modelli 5.a) e 5.b) sopra dettagliati.
I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle attività erogate.
Le strutture dovranno garantire, in funzione della dislocazione degli ambienti e della funzionalità dei servizi, un flusso razionale dei pazienti, del personale e dei mezzi.
Per le unità autonome di cui al punto 5.a) della precedente premessa, dovranno essere previste aree di sosta delle autovetture per il tempo necessario al prelievo del paziente dimesso.
Le unità autonome di cui al punto 5.a) della premessa, sono attrezzate in maniera da assicurare, in base al tipo, volume, modello organizzativo e programmazione delle prestazioni fornite, spazi distinti per le attività di accettazione/preospedalizzazione, di chirurgia, di degenza e di supporto per il personale.
In particolare, debbono essere assicurate: a) l'accoglienza del malato e/o di almeno un familiare accompagnatore; b) la preparazione del malato all'intervento chirurgico; c) la sorveglianza del malato nell'immediato post-operatorio e le procedure necessarie sia al recupero delle funzioni vitali sia al suo trasferimento presso una struttura di ricovero in caso di necessità; d) la tutela della riservatezza e del comfort dei pazienti; e) la preparazione del personale addetto alle sale operatorie.
La dotazione minima di ambienti per la day surgery è la seguente:
- spazio attesa;
- spazio registrazione archivio/segreteria;
- filtro sala operatoria;
- sala operatoria: deve possedere gli stessi requisiti indicati per il gruppo operatorio, nel numero di una ogni 10 posti letto equivalenti;
- zona preparazione personale addetto;
- zona preparazione paziente;
- zona risveglio;
- substerilizzazione;
- deposito materiali sterili e strumentario chirurgico;
- locale visita;
- camera degenza, con servizi annessi;
- cucinetta;
- servizi igienici pazienti;
- spogliatoio del personale;
- servizi igienici del personale;
- deposito pulito;
- deposito sporco.
Ambienti integrativi:
- locale endoscopia, diagnostica e/o interventistica (se richiesto):
- studi medici;
- deposito attrezzature;
- locale relax operatori.
Durante l'orario di funzionamento, i locali adibiti alle attività di day surgery non possono essere utilizzati per altre attività.
I mezzi necessari al trattamento di un'eventuale complicanza e, in particolare, il materiale ed i farmaci idonei debbono essere disponibili ed utilizzabili immediatamente.
Il settore operatorio deve garantire le condizioni ottimali per la realizzazione delle prestazioni mediche e chirurgiche che vi sono praticate.
La sala operatoria deve possedere una superficie minima di 20 mq.
Il settore operatorio comprende una zona operatoria protetta, all'interno della quale si svolgono gli atti chirurgici e le procedure interventistiche. Tale settore deve essere delimitato ed evidenziato.
Nel settore operatorio sono garantite le seguenti funzioni: a) la preparazione del paziente all'atto operatorio; b) la realizzazione degli atti operatori; c) la sorveglianza post-operatoria immediata; d) la sorveglianza del risveglio dall'anestesia fino al ristabilimento definitivo delle funzioni vitali; e) la preparazione del personale alla realizzazione dei diversi atti, conformemente alle regole di igiene ed asepsi in vigore; f) la pronta disponibilità dei dispositivi strumentali e dei farmaci necessari al recupero delle funzioni vitali del paziente in caso di necessità.
La funzione relativa al punto b) è obbligatoriamente svolta nella zona operatoria protetta.
Tutte, o in parte, le funzioni relative ai punti a), c), d), f), possono essere svolte fuori dalla zona operatoria protetta.
Le funzioni relative al punto e) devono essere svolte obbligatoriamente fuori dalla zona operatoria protetta.
Il locale endoscopia, se previsto, deve garantire lo spazio per lo svolgimento degli esami endoscopici (broncoscopia, endoscopia digestiva, ecc...) e comunque non deve avere una superficie inferiore a 20 mq.
Comprende il locale endoscopia ed uno spazio distinto per il lavaggio e la disinfezione degli strumenti.
L'area radiologica, se prevista, deve garantire lo spazio per lo svolgimento degli esami diagnostici e/o delle procedure interventistiche, nonché uno spazio distinto per il trattamento del materiale sensibile, uno per il deposito del materiale sensibile, uno per il deposito dei mezzi di contrasto ed un'area distinta per lo spogliatoio del paziente.
7. Requisiti minimi impiantistici
Le caratteristiche igrometriche ed illuminotecniche per la sala operatoria coincidono con quelle del gruppo operatorio (vedi D.P.R. 14 gennaio 1997).
Deve essere prevista la seguente dotazione minima strumentale:
Sala operatoria:
- tavolo operatorio;
- apparecchio per anestesia con sistema di evacuazione dei gas, dotato anche di spirometro e di monitoraggio della concentrazione di ossigeno erogato;
- respiratore automatico dotato anche di allarme per deconnessione paziente;
- elettrobisturi;
- aspiratori distinti chirurgici e per broncoaspirazione;
- lampada scialitica;
- diafanoscopio a parete;
- carrelli distinti;
- strumentazione adeguata per gli interventi di chirurgia generale e delle specialità chirurgiche;
- cardiomonitor con defibrillatore;
- frigoriferi per la conservazione di farmaci ed emoderivati.
Locale sterilizzazione:
- apparecchiatura per sterilizzazione rapida (preferibilmente in collegamento diretto con la sala operatoria).
Sala risveglio:
- gruppo per ossigenoterapia;
- sistema di monitoraggio comprendente ECG, pressione arteriosa non invasiva, saturimetro, ecc...
- aspiratore per broncoaspirazione.
Locale preparazione chirurghi:
- lavello con comando non manuale.
Locale endoscopia (se richiesto):
- 1 esofagogastroduodenoscopio;
- 1 colonscopio;
- 1 fonte di luce;
- 1 aspiratore;
- 1 elettrobisturi;
- 1 lavaendoscopi;
- pinze per biopsie;
- aghi per sclerosi;
- anse per polipectomie;
- dilatatori meccanici;
- carrello per emergenze cardiorespiratorie e defibrillatore (se non presente in altro locale adiacente);
- ossimetro digitale.
Area radiologica (se richiesta): oltre alle attrezzature già previste per l'ambulatorio, debbono essere presenti le apparecchiature di seguito riportate nel caso di specifici interventi vascolari.
Apparecchiatura di radiologia vascolare ed interventistica costituita da:
- angiografo digitale;
- arterioflebografo;
- tavolo ribaltabile con seriografo digitale;
- iniettore automatico.
Dotazione minima di arredi: camere di degenza:
- impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;
- utilities per attività alberghiera.
Dotazione minima di arredi: locale visita trattamento:
- attrezzature idonee in base alle specifiche attività;
- lettino tecnico.
In fase operatoria l'équipe deve avere a disposizione il materiale necessario ad assicurare le seguenti attività: a) il supporto del paziente; b) l'identificazione e l'illuminazione delle zone anatomiche; c) la sorveglianza continua dei parametri fisiologici ed i mezzi per assicurare il loro mantenimento o il loro recupero; d) la realizzazione degli interventi; e) la realizzazione ed il controllo dell'anestesia; f) l'eventuale rianimazione necessaria.
In fase post-operatoria l'équipe deve disporre del materiale necessario ad assicurare le seguenti attività: a) il supporto del paziente; b) la sorveglianza continua dei parametri ed i mezzi per assicurare loro il mantenimento o il loro ripristino; c) l'eventuale rianimazione necessaria.
E' inoltre prevista la seguente dotazione minima impiantistica:
- impianto gas medicali;
- impianto chiamata sanitari;
- aspirazione gas medicali direttamente collegata alle apparecchiature di anestesia;
- stazioni di riduzione delle pressioni per il reparto operatorio: devono essere doppie per ogni gas medicale/tecnico e tali da garantire un adeguato livello di affidabilità;
- impianto di raffreddamento ad acqua per apparecchi laser;
- impianto allarmi di segnalazione di esaurimento dei gas medicali;
- impianto rilevazione incendi.
8. Procedure per l'istituzione della day surgery
Ogni Azienda sanitaria, in conformità con quanto previsto con il presente atto e qualora non abbia già provveduto, è tenuta ad attivare l'unità di day surgery e conseguentemente ad adottare un proprio regolamento per l'assistenza in tale regime rispondente alle presenti linee guida.
I posti letto dedicati alla day surgery deriveranno dalla contestuale riconversione di un pari numero di posti letto di degenza ordinaria dell'area funzionale chirurgica.
I posti letto utilizzati per la day surgery sono ricavati dalla dotazione complessiva della Azienda sanitaria con uno standard tendenziale di almeno 1 posto letto ogni 10 di degenza ordinaria (10%) e sono identificati ed istituiti con atto deliberativo della direzione generale.
Il posto letto va inteso come posto letto equivalente idoneo per ricevere prestazioni sanitarie.
Ai fini programmatori ed organizzativi i posti letto di day surgery sono equiparati ai posti letto ordinari.
Sulla base del consuntivo di attività ogni anno si provvederà a ridefinire la proporzione dei posti letto del day surgery, riconvertendo i letti di degenza ordinaria in relazione alla valutazione dell'attività assistenziale.
Al momento della determinazione del numero di posti letto e alla attivazione del day surgery vengono definite le patologie trattabili, i relativi protocolli diagnostico-terapeutici ed il numero di casi annui attesi.
Gli spazi ed il personale dedicato all'assistenza del ciclo diurno devono essere chiaramente identificati al momento dell'istituzione anche qualora il personale non sia esclusivamente dedicato.
9. Definizione degli interventi e delle procedure chirurgiche
Per quanto riguarda le patologie da ammettere al day surgery si riporta in allegato (all. 1), in via esemplificativa, un elenco degli interventi e procedure eseguibili in tale regime e distinto per specialità chirurgiche (Guzzanti e coll. 1993).
L'elenco riveste carattere indicativo poiché la scelta del regime di ricovero più opportuno dovrà essere effettuata dall'équipe medica caso per caso in rapporto alle condizioni psicofisiche del paziente nonché del livello organizzativo della struttura.
L'elenco delle procedure non esclude la possibilità di eseguire in day surgery interventi più complessi, dove l'esperienza ed il livello organizzativo dell'unità operativa siano particolarmente avanzati.
Nello stesso tempo consente di ricorrere al pernottamento (one day) o al regime di ricovero in regime di degenza breve per quelle procedure che, pur essendo inserite nell'elenco della day surgery, presentano una maggiore complessità o per quei pazienti nei quali è controindicata la dimissione entro le 24 ore.
10. Selezione dei pazienti per la day surgery
Nella valutazione dei pazienti candidati alla surgery, il chirurgo insieme all'anestesista deve formulare un giudizio in merito all'opportunità, prendendo in considerazione l'età, le condizioni generali, la situazione socio-familiare, il rischio anestesiologico, l'atteggiamento del paziente nei confronti dell'intervento ambulatoriale.
10.a. Criteri clinici. Per la selezione dei pazienti in tutti i paesi vengono applicati i criteri della classificazione ASA (American society of anesthesiology) che prevede la distinzione dei pazienti chirurgici in cinque classi e che può essere di guida nella selezione dei pazienti (all. 2).
In questa prima ripartizione vengono considerati candidati possibili i pazienti appartenenti alle prime due classi, ossia pazienti in buone condizioni generali (I classe) e pazienti con malattie sistemiche minori che non interferiscono con le normali attività, nonché quelli con affezioni mediche ben controllate dalla terapia (classe II).
Relativamente all'età fino a qualche tempo fa venivano esclusi dal trattamento in day surgery i lattanti sino a 6 mesi e comunque di peso inferiore a 5 kg. per la più frequente comparsa di complicanze respiratorie post operatorie. Attualmente l'età ed il peso del bambino, purché in buona salute, non costituiscono un ostacolo alla dimissione precoce. Analogamente l'età superiore a 65 anni non è più una controindicazione assoluta.
L'indicazione alla day surgery, quindi, va considerata in rapporto alle condizioni generali del paziente, delle malattie sistemiche concomitanti, e posta in relazione anche ai progressi scaturiti dall'introduzione di nuovi farmaci e tecniche anestesiologiche che consentono una progressiva elevazione del limite di età.
10.b. Criteri socio-familiari. Relativamente alla struttura logistica è preferibile che la residenza del paziente non sia lontana rispetto all'ospedale e comunque la distanza o il tempo di percorrenza debbono essere tali da permettere un tempestivo intervento in caso di necessità. In ogni caso il tempo di percorrenza dovrebbe essere compreso entro un'ora di viaggio.
Deve inoltre esistere la possibilità per i pazienti di essere assistiti durante il ricovero e dopo l'intervento da un familiare, opportunamente istruito, che si dovrà far carico di accompagnare il paziente presso la propria abitazione e garantire tutta l'assistenza necessaria, soprattutto nelle prime 24 ore dall'intervento.
Ulteriore requisito per la selezione dei pazienti è rappresentato dalla certezza di comunicare telefonicamente con l'ospedale.
10.c. Criteri organizzativo-strutturali. La possibilità di effettuare in day surgery tutte le procedure chirurgiche individuate è strettamente correlata al livello organizzativo delle strutture, all'esperienza degli operatori nonché alla dotazione tecnologica.
11. Regolamentazione delle fasi di ammissione, cura e dimissione
Ogni Azienda deve definire un apposito regolamento interno coerente con le presenti linee guida regionali per disciplinare l'attività di day surgery.
In attesa della normativa nazionale il ricovero in regime di day surgery può risolversi in uno o più accessi, configurandosi come ciclo assistenziale di un unico ricovero che comprende: una giornata di ricovero vero e proprio coincidente con il giorno dell'intervento chirurgico, accessi per esami preoperatori e visita anestesiologica e accessi post-operatori per controlli e medicazioni. Gli accessi pre e post-operatori, in quanto facenti parte del pacchetto assistenziale di day surgery, non sono soggetti a compartecipazione sulla spesa.
Per ciascun ricovero in day surgery al momento del primo accesso viene compilata la scheda nosologica e la apposita cartella clinica, diversa da quella del ricovero ordinario.
La scheda nosologica e la cartella clinica comprendente l'intero ciclo assistenziale, incluso il follow-up dei pazienti, vengono aperte al momento del ricovero e si chiudono con l'ultimo contatto previsto dal protocollo terapeutico.
In caso di trasferimento del paziente del regime di assistenza a ciclo diurno a quello ordinario viene corretta la scheda nosologica di dimissione e compilata una nuova cartella clinica.
Il ricovero in day surgery è esclusivamente un ricovero programmato.
Gli elementi fondamentali dell'organizzazione sono rappresentati dalle procedure di selezione, ammissione cura e dimissione del paziente.
Ogni struttura dovrà provvedere alla formulazione di specifici protocolli per le fasi di ammissione, cura e dimissione del paziente.
11.a. Ammissione. Devono essere definite le procedure di ammissione del paziente in base alla valutazione clinica, all'età nonché alle condizioni logistiche e familiari.
La day surgery è una modalità organizzativa di erogazione della assistenza interna all'ospedale e come tale non può essere richiesta direttamente dal medico di base.
Il medico curante, così come il servizio di pronto soccorso o altro reparto di degenza del presidio ospedaliero o di altro ospedale, possono inviare alla segreteria/accettazione dell'unità di day surgery richiesta di prestazione di consulenza per la programmazione del ricovero in day surgery.
La fase di selezione del paziente prende inizio con una visita chirurgica, in regime ambulatoriale, che consentirà di porre indicazione al trattamento in regime di ricovero diurno, fornirà le prime indicazioni circa le condizioni generali del paziente e consentirà di raccogliere tutte le informazioni di ordine familiare e logistico indispensabili per poter decidere l'ammissione del paziente al trattamento.
Successivamente potrà essere programmata la data di esecuzione delle indagini pre-operatorie e la visita anestesiologica possibilmente nella stessa giornata e conseguentemente l'intervento chirurgico.
L'accettazione viene disposta dal chirurgo ed effettuata dal personale che svolge compiti di segreteria-accettazione.
In quella data il paziente dovrà svolgere le pratiche di ammissione e sarà compilata la scheda nosologica.
La visita anestesiologica valuterà il rischio operatorio e la definitiva selezione del paziente al trattamento in regime di day surgery.
Il chirurgo acquisirà tutti gli elementi che verranno raccolti e/o trascritti all'interno della cartella clinica.
I pazienti selezionati saranno informati dal personale infermieristico per ciò che concerne le pratiche di ammissione e dimissione, ricorrendo anche ad opuscoli illustrativi.
Se il paziente non è eleggibile per la day surgery vengono documentati in cartella i motivi per tale decisione e si provvede a modificare il ricovero dal regime di day surgery a quello ordinario e le prestazioni effettuate vengono considerate come forma di preospedalizzazione.
Se il paziente idoneo per la day surgery rifiuta il trattamento potrà avere i referti delle indagini eseguite solamente dopo aver partecipato alla spesa come previsto per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale.
Se il paziente non si presenta durante il ciclo programmato lo si considera in dimissione volontaria o d'ufficio con la data dell'ultimo contatto con la struttura.
11.b. Consenso informato e aspetti medico legali. Nella chirurgia ambulatoriale e in day surgery il consenso del malato si arricchisce di un particolare significato, poiché la dimissione avviene il giorno stesso in cui è stato eseguito l'atto chirurgico.
A tale proposito non è sufficiente una semplice espressione di assenso all'intervento chirurgico, ma il paziente dovrà dimostrare di avere compreso esattamente le istruzioni relative al comportamento domiciliare e dare garanzia di disporre di una sufficiente organizzazione ed assistenza domiciliare.
Il consenso deve assumere il significato di accettazione da parte del paziente dell'iter proposto e di assunzione di responsabilità per quanto compete l'osservanza delle regole igienico-sanitarie consigliate.
11.c. Cura. E' la fase più delicata di tutto il processo.
Gli interventi effettuati debbono essere riportati su apposito registro nel quale debbono essere indicati:
- fondamentali elementi identificativi del paziente;
- la diagnosi, la procedura eseguita e il tipo di anestesia;
- l'ora di inizio e fine della procedura;
- i nominativi e la qualifica degli operatori;
- le complicanze immediate.
Data l'equivalenza del ricovero in day surgery con quello ordinario, l'accesso dei pazienti ai servizi diagnostici e terapeutici e alle consulenze necessarie segue una organizzazione prevedendo canali preferenziali per favorire l'effettuazione dei diversi interventi specialistici in un unico accesso.
Il paziente ricoverato in day surgery che non può essere dimesso nell'arco della giornata rimane nella struttura di chirurgia a degenza breve fino alle ore 9 del giorno successivo senza necessità di modificare il regime di ricovero.
Nel caso si rendesse necessario un prolungamento della degenza oltre le 24 ore o insorgano delle complicanze, il paziente viene trasferito nell'unità operativa di degenza ordinaria di competenza.
In caso di trasferimento del paziente dalla chirurgia a degenza breve alla degenza ordinaria, viene modificata la scheda nosologica e compilata una nuova cartella clinica.
11.d. Dimissione. La dimissione del paziente è subordinata al completo ritorno alla normalità dei riflessi vitali, delle funzioni psicofisiche ed al completo recupero psicomotorio.
Il chirurgo, in collaborazione con l'anestesista, stabilirà la dimissione del paziente al quale viene consegnata la relazione di dimissione destinata al medico curante contenente tutti gli elementi relativi all'intervento, alla procedura eseguita, unitamente alle prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte. In particolare la relazione dovrà riportare i seguenti elementi:
- breve descrizione dell'intervento chirurgico o della procedura effettuata;
- eventuali condizioni degne di nota, realizzatesi nel periodo preoperatorio;
- trattamenti farmacologici consigliati nell'immediato postoperatorio;
- indicazioni per gestire le possibili complicanze;
- indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico).
Contatto telefonico
Ogni paziente trattato in day surgery viene interpellato telefonicamente circa 24 ore dopo la dimissione per valutare le condizioni fisiche, lo stato psicologico, i servizi ricevuti e per fornire ogni informazione necessaria.
Controlli post-operatori
Il paziente trattato deve essere seguito nel decorso postoperatorio con controlli periodici, il primo dei quali effettuato dal personale medico operante nell'unità di day surgery.
I successivi controlli, fino alla avvenuta guarigione, poiché fanno parte del pacchetto di prestazioni, remunerato dalla Regione come ciclo assistenziale unico, non prevedono la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.
Somministrazione di farmaci
In relazione all'equivalenza della day surgery con il ricovero ordinario le somministrazioni di farmaci non sono soggette a partecipazione di spesa da parte del paziente. Al fine di garantire la continuità terapeutica durante la durata del ciclo di cura programmato possono essere concessi dall'ospedale, senza partecipazione alla spesa, anche eventuali farmaci che l'assistito debba assumere al proprio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero.
Rapporti con il medico di medicina generale
Il medico di base riveste particolare importanza nel programma di diffusione della day surgery, per la possibIlità di informare i suoi pazienti in merito agli innumerevoli vantaggi di questo nuovo modello organizzativo. Per poter svolgere questo ruolo egli deve essere ben informato sulle potenzialità e modalità di funzionamento dell'unità di day surgery a cui fa riferimento, facendo ricorso a materiale informativo adeguato.
Il coinvolgimento del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta dovrebbe essere previsto sia nella fase di selezione sia in quella di dimissione del paziente in modo da consentirgli di fornire il suo contributo alla corretta applicazione della strategia chirurgica.
12. Valutazione dell'attività
Un efficace controllo delle attività svolte è necessario per verificare la qualità delle prestazioni ad indirizzare le decisioni cliniche ed organizzative. A tale scopo è necessario il monitoraggio di alcuni parametri secondo i seguenti principi.
I ricoveri in day surgery vengono identificati con apposito codice e per ogni centro di responsabilità la valutazione avviene sulla base delle schede di dimissione ospedaliera.
La day surgery lavora ad un tasso di utilizzo intorno al 100% e funziona di norma per 250 giorni all'anno. Per ciascun posto letto non possono essere trattati più di due casi nella stessa giornata (indice di rotazione compreso tra 1,5 e 2, tale limite dovrebbe garantire che non vengano effettuate prestazioni ambulatoriali in regime di ricovero diurno).
I principali indicatori utilizzati per la valutazione dell'attività e per il controllo di qualità sono:
- numero dei casi trattati e numero totale di pazienti presi in carico;
- indice di operatività della day surgery e della degenza ordinaria;
- liste di attesa. Viene istituito un registro gestito in base a criteri di massima trasparenza sui quali vengono riportati i tempi di attesa previsti e registrate eventuali cancellazioni o mancate presentazioni;
- orari di funzionamento della struttura nonché il numero e la tipologia delle prestazioni effettuate;
- incidenza delle complicanze e/o del trasferimento in regime di ricovero ordinario;
- numero di mancate dimissioni;
- numero di pazienti che richiedono un nuovo ricovero in conseguenza dell'intervento;
- numero di chiamate urgenti e relativa motivazione.
Il monitoraggio e la revisione critica di questi dati consente controllo periodico della qualità e dell'efficienza e la possibilità di un resoconto annuale.
Allegato 1
INTERVENTI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE E/O TERAPEUTICHE ESEGUITI IN REGIME DI DAY SURGERY
Chirurgia generale: interventi per ernia inguinale, crurale, ombelicale, epigastrica, minori interventi sulla cute e sottocute, drenaggio di ascessi, biopsie linfonodali, trattamento di vene varicose ed emorroidi, agobiopsia epatica, rimozione di calcoli salivari, asportazione di cisti bronchiali e del dotto tireoglosso, varicocele, vasectomia, rimozione di corpi estranei, ecc... Chirurgia ortopedica: infiltrazioni endocistiche, dito a- scatto, rimozione mezzi di sintesi, escissione di cisti sinoviali, decompressioni del tunnel carpale, rimozione di piccoli neurinomi, mobilizzazioni incruente, rinnovo apparecchi gessati, cisti del polso, tendinee e del poplite, miotenotomie, allungamenti del tendine di Achille, lipomi, rimozione di corpi estranei, revisione di ferite, escissione di esostosi, ecc... Chirurgia urologica: stenosi del meato, varicocele, fimosi, nefrostomie minime percutanee, ipospadie minime, biopsie testicolari, interventi per via endoscopica, ecc. Chirurgia plastica:
- chirurgia della mano: malattia di Dupuytren non complicata, sinoviectomie, riparazione tendinea, stiloidectomia ulnare, decompressioni nervose;
- traumi: riduzioni di fratture nasali e malari, revisione di cicatrici;
- chirurgia generale: revisione di lembi cutanei, applicazione di espanders cutanei, laser e criochirurgia;
- chirurgia estetica: blefaroplastica, rinoplastica, mastopessi, liposuzione; ipospadie minime, otodisplasia, fimosi, nevi minori, cisti cutanee, fistole e residui branchiali, dito a scatto, ecc... Chirurgia oculistica: strabismi semplici interessanti due muscoli, interventi sulle vie lacrimali, sulla congiuntiva ed il cristallino, plastiche palpebrali , cataratta, trapianto della cornea, laser chirurgia, ecc... Chirurgia otorino: miringotomie, riduzione fratture nasali semplici, varici del setto, polipi del setto, adenotonsillectomie, rimozioni di corpi estranei nasali ed auricolari, rimozioni di polipi delle corde vocali, biopsie laringee, ecc... Chirurgia ginecologica: esami della cavità uterina o raschiamento diagnostico, intubazione del canale cervicale, polipectomie e vuotamento cisti nabothiane, biopsie della porzio, biopsie mirate del corpo uterino, asportazione cisti del Bartolini, colpotomie e cistopessi, asportazione di piccoli miomi, condilomi, papillomi per via vaginale, plastiche vaginali e vulvari, ecc... Chirurgia in età pediatrica: interventi per ernia inguinale, ombelicale, epigastrica, legatura del dotto peritoneovaginale, varicocele, orchidopessi uni o bilaterali con testicolo palpabile, circoncisioni, meatotomie, lisi di aderenze balano-prepuziali, ipospadie minori, anchiloglossia, rimozioni di cisti cutanee e del sottocute, cisti del dotto tireoglosso, cisti branchiali, biopsie linfonodali, correzione dell'orecchio ad ansa, cistoscopie operative, dito a scatto, estrazioni dentarie e cure conservative in narcosi, escissione di lesioni orali, enucleazione di cisti del cavo orale, adenotonsillectomie, miringotomie con o senza inserzione di drenaggi transtimpanici, riduzione di fratture nasali, sondaggio delle vie lacrimali, rimozione di corpi estranei, correzione dello strabismo interessante due muscoli, ecc... Esempi di procedure diagnostiche invasive e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili in day surgery: TC (con mezzo di contrasto), cateterismo cardiaco, broncoscopie, artroscopie, arteriografie, flebografie, cistoscopie, laparoscopie, endoscopie, chirurgia endoscopica, ecocardiografia transesofagea, ecc... Anestesia: anestesia generale breve o periferica per indagini contrastografiche o diagnostiche in generale, eventuali misure rianiminatorie, anestesia generale breve o periferica per interventi di chirurgia. Terapia antalgica:
- blocchi analgesici: trigemino, ganglio di Gasser;
- branche principali: rami periferici, nervi periferici, nervi periferici del plesso brachiale, nervi spinali dorsali, nervi spinali lombari, nervi periferici del plesso lombare, nervi spinali sacrali, nervi periferici del plesso sacrale, plesso sacro-coccigeo;
- blocco spinale: subaracnoideo, epidirale sacrale, peridurale, sistema nervoso autonomo.
Terapia reflessogena.
Elettroanalgesia.
Allegato 2
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (A.S.A.) Classificazione in cinque classi di pazienti (gli appartenenti alle prime due sono considerati ideali per la day surgery)
Classe I: paziente sano, e cioè senza disturbi organici, fisiologici, biochimici o psichiatrici. Classe II: paziente con malattia sistemica di lieve entità che può essere causata dall'affezione chirurgica da trattare, ovvero da altra condizione morbosa.
Ad esempio, paziente con ernia inguinale affetto da una modesta pneumopatia e da iperglicemia lieve o da ipertensione di moderata entità. Classe III: paziente con malattia sistemica limitante la sua attività ma non invalidante: diabete grave, ipertensione, insufficienza epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso infarto del miocardio. Classe IV: paziente con malattia inabilitante e con costante minaccia alla sopravvivenza; scompenso respiratorio, cardiocircolatorio, renale, angina persistente, miocardite acuta, ecc... Classe V: paziente con grave compromissione dello stato generale e con sopravvivenza non superiore alle 24 ore.
FRANCESCO CASTALDI: Direttore responsabile MARIA LA MARTINA: Redattore
Ufficio legislativo e legale della Regione Siciliana Gazzetta Ufficiale della Regione Stampa della Tipografia Pezzino & F.-Palermo
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